Pathologie du nez et des sinus

Sommaire

Rhinite et Rhinosinusite chronique

La rhinite et la rhinosinusite chronique sont des pathologies inflammatoires des cavités de la face.
Ces cavités sont formées des fosses nasales et des sinus qui sont remplies d’air.

schema des sinus

La rhinite correspond à l’inflammation de la muqueuse des fosses nasales seules et la rhinosinusite à l’inflammation de la muqueuse des fosses nasales et des sinus.

Les fosses nasales et les sinus communiquent entre eux par des orifices appelés ostiums.

L’inflammation de ces cavités est entretenue par des facteurs propres à chaque patient. Ces facteurs favorisants sont de deux ordres :

Anatomiques : taille et forme des structures (cloison nasale ou septum, cornets, sinus et leur ouverture dans les fosses nasales)
Inflammatoire : réactivité de la muqueuse qui tapisse ces structures : la muqueuse est richement vascularisée et contient des glandes qui sécrètent un mucus.
Une hyperréactivité de cette muqueuse est due à des facteurs intrinsèque au patient (allergie, médicaments, hormonales) ou extrinsèque (pollution, température, tabac, climatisation, humidité).

De plus, le tableau clinique habituel ressenti par le patient peut s’aggraver par la survenue d’une surinfection microbienne nécessitant un traitement par antibiotiques.

Les symptômes et signes cliniques

  1. L’obstruction nasale : sensation de nez bouché, souvent gênant et perturbant le sommeil ou pendant l’effort.
  2. Écoulement nasal : soit antérieure en mouchant (rhinorrhée), soit postérieure (jetage postérieur). Ces écoulements peuvent être aqueux (de l’eau), plus ou moins épais, voire purulents.
  3. Le trouble de l’odorat :Anosmie ou hyposmie.
  4. Les douleurs : les algies faciales (nasale, péri-orbitaire, frontale et même dentaire) ainsi que des maux de tête (céphalées d’origine naso-sinusienne souvent diagnostiquées à tort comme des migraines). Ces douleurs, souvent invalidantes, sont dues soit à une hyperpression par un confinement d’air ou de sécrétions dans les sinus, soit par une exagération d’effort.
    Ces douleurs habituelles peuvent s’aggraver ponctuellement témoignant d’une surinfection.

L’examen ORL

1) L’interrogatoire

Les symptômes sont décrits en précisant leur chronologie dans le temps, leur durée et surtout leur tolérance ainsi que leur perturbation sur la vie quotidienne ; la fréquence et la sévérité des surinfections ; les différents traitements prescrits et leur efficacité ou inefficacité ; les facteurs déclenchant extrinsèques ou intrinsèques cités ci-dessus.

2) L’examen clinique

En utilisant un endoscope nasal (nasofibroscope souple ou endoscope nasal rigide) permettant de visualiser les structures anatomique des fosses nasales (septum, cornets, muqueuse), on peut analyser la perméabilité des voies aériennes nasales.
On peut également apprécier la perméabilité des orifices entre les fosses nasales et les sinus (méats).
On cherche des formations inflammatoires (polypes) ou, rarement, tumorales, responsable de la symptomatologie présenté par le patient.

Vidéoendoscopie

Le scanner : cet examen radiologique est souvent demandé dans un but diagnostic en précisant les structures nasales mais surtout en visualisant l’intérieur des sinus (qui ne sont pas visualisés par l’examen endoscopique), mais surtout dans le cas du bilan préopératoire quand un traitement chirurgical est envisagé.

Un bilan allergologique et respiratoire est parfois indiqué devant la suspicion d’une origine allergique ou en association avec l’asthme.

Propositions thérapeutiques

LE TRAITEMENT DE LA RHINITE OU RHINOSUNITE CHRONIQUE EST RAREMENT CURATIF MAIS PLUTÔT FONCTIONNEL.

Devant l’origine multifactorielle de l’hyperréactivité de la muqueuse rhinosinusienne, le but du traitement est de supprimer les symptômes afin de retrouver le confort rechercher par le patient.

Il n’existe pas de traitement standard de la rhinite ou de la rhinosinusite chronique.

  • Après avoir établi le diagnostic, le choix thérapeutique sera basé sur le tableau clinique spécifique de chaque patient, la sévérité et surtout l’invalidité sur la vie quotidienne de la symptomatologie.
  • Enfin, la décision thérapeutique se fera avec l’aide des données de l’examen clinique (endoscopie nasale), para-clinique (rhinomanométrie et scanner) et des symptômes décrits par le patient.

a) Traitements médicaux

Devant les différents facteurs déclenchant de l’inflammation responsable de l’hyperréactivité de la muqueuse rhinosinusienne, un traitement médical est toujours indiqué avant d’envisager un traitement chirurgical.

  • Désinfection rhino-sinusiennes

(solution saline par voie nasale) Pierre angulaire de tout traitement, son but principal est d’évacuer les croutes et autres sécrétions qui empêchent l’action des autres traitements. Son but secondaire est de diminuer l’obstruction nasale par son caractère hyper-osmotique.

  • Gluco-corticoïdes locaux intra-nasal

Efficace sur l’obstruction nasale, pour diminuer l’inflammation et pour faire diminuer la taille d’éventuels polypes, ils sont indiqués dès le départ dans la plupart des traitements médicaux. Ils sont à envisager comme traitement au long court (au moins deux mois, parfois à vie), et il faut prévenir la patient qu’il ne ressentira un effet bénéfique du traitement qu’après un délai d’environ trois semaines.
Ils sont à prendre une ou deux fois par jour, après la désinfection à la solution saline.
Ils sont bien tolérés et ne présentent pas les effets généraux des corticothérapies prolongées.

  • Gluco-corticoïdes systémiques

Envisagés en cures courtes, ils sont indiqués pour démarrer un traitement lors de symptômes sévères, ou en cas de non efficacité d’un traitement local seul.
Ils sont administrés en association avec des antibiotiques.

  •  Antibiotiques

Indiqués seulement en cas d’exacerbation aigue, en association aux corticoïdes, ou en préopératoire.
Le choix de la classe d’antibiotiques répond le plus souvent à une démarche probabiliste et doit se porter sur des molécules possédant un large spectre ainsi qu’une bonne diffusion locale.

  • Anti-histaminiques

Indiqués en cas d’étiologie allergique. Les anti-histaminiques sont aussi à envisager au long court tant qu’il n’y a pas eu éviction de l’allergène.

  • Désensibilisation

Évidemment indiquée en cas d’étiologie allergique unique, elle se discute alors au cas par cas avec l’allergologue.

  • Crénothérapie

Les cures thermales sont réellement bénéfiques en post-opératoire uniquement, et ne sont pas indiquées en dehors de ce cas

b) Traitements chirurgicaux

Devant l’échec du traitement médical d’obtenir le confort recherché par le patient, un traitement chirurgical peut être envisagé.
Ce traitement est indiqué quand les facteurs anatomiques d’obstruction nasale ou de confinement sinusien sont présents à l’examen clinique et au scanner.
L’hypersécrétion nasale (rhinorrhée, jetage postérieur), isolée ou en association avec d’autres symptômes, est peu améliorée par la chirurgie et sera toujours traitée par des traitements médicaux.

Chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus

Les opérations de chirurgie des sinus sont essentiellement endoscopiques (voies naturelles). La chirurgie des sinus est devenue une discipline spécialisée, permettant des actes de plus en plus précis avec d’excellents résultats fonctionnels

1. La Méatotomie moyenne

Lorsque le sinus maxillaire est infecté chroniquement, par exemple à cause de la présence de champignons, de corps étrangers, ou d’un blocage de l’orifice naturel et que les traitements médicaux ne fonctionnent plus, il peut être nécessaire de réaliser une méatotomie moyenne afin de rétablir la communication entre le sinus et le nez et de permettre d’extraire les microbes qui stagnent dans le sinus.
Elle se pratique en ambulatoire sous anesthésie générale.
Il est très important de respecter les consignes post-opératoires prescrites par votre chirurgien après la chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus.

Vous trouverez ces consignes en cliquant sur le lien suivant. Vous venez d’être opéré chirurgie sinus

2. La Polypectomie

En cas de présence de multiples polypes dans les sinus et les fosses nasales (polypose naso sinusienne), il peut être nécessaire d’en pratiquer l’ablation. L’ablation des polypes se fait sous anesthésie générale, en ambulatoire

Il est très important de respecter les consignes post-opératoires prescrites par votre chirurgien après la chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus.

Vous trouverez ces consignes en cliquant sur le lien suivant. Vous venez d’être opéré chirurgie sinus

3. L’ethmoidectomie

En cas de sinusite diffuse comme la polypose naso sinusienne, il peut être parfois nécessaire de pratiquer une intervention qui consiste à enlever tous les polypes et aller ouvrir l’ensemble des sinus pour rétablir le drainage et enlever les polypes également en profondeur.
Elle est réalisée en ambulatoire.
Les nouvelles technologies comme les colonnes vidéo 4K permettre de rendre cette intervention très fiable et avec un minimum de risque
Il est très important de respecter les consignes post-opératoires prescrites par votre chirurgien après la chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus.

Vous trouverez ces consignes en cliquant sur le lien suivant. Vous venez d’être opéré chirurgie sinus

Obstruction nasale (en dehors des rhinosinusites et rhinites)

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, sur l’examen clinique et sur quelques examens complémentaires clés.

Chez l’ORL, l’examen clinique est favorisé par l’utilisation d’un fibroscope souple introduit dans les fosses nasales : La naso-fibroscopie

Le Scanner est parfois prescrit, surtout en cas de pathologie sinusienne associée ou de pathologie tumorale

L’obstruction nasale unilatérale : le traitement est chirurgical

  • Elle reconnaît en général une cause mécanique
    • Une déviation de la cloison nasale surtout
    • un corps étranger chez l’enfant

L’obstruction nasale bilatérale

  • la cause est située au niveau de l’orifice narinaire
    • elle est facile à mettre en évidence par la simple inspection
    • i l’obstruction est permanente, cela peut être dû à une luxation du bord antéro-inférieur de la cloison ou à une atrésie ou une malformation.
    • le traitement est chirurgical par septorhinoplastie
    • si l’obstruction est inspiratoire, notamment à l’effort : elle est due à un collapsus des ailes du nez : le traitement est également chirurgical.
  • la cause est située au niveau des fosses nasales, visible en rhinoscopie antérieure, ou mieux lors d’une endoscopie nasale : elle peut être due :
    • à la déviation de la cloison nasale (cause mécanique) : traitement chirurgical

  • la cause est rétronasale, située à l’orifice choanal ou au niveau du rhinopharynx :sa mise en évidence est difficile, nécessitant un examen spécialisé :
    • chez l’enfant
      • l’hypertrophie des végétations adénoïdes est la cause la plus fréquente
    • chez l’adolescent
      • le fibrome nasopharyngien ou angiofibrome est une tumeur saignante de la puberté masculine dont le traitement est chirurgical après angiographie et embolisation artérielle.
    • chez l’adulte
      • l’hypertrophie des queues de cornets, témoins de rhinite hypertrophique 
      • le polype solitaire de Killian est un volumineux polype en bissac prenant son origine au niveau du sinus maxillaire.
      • A tout âge, une tumeur maligne du cavum doit être suspectée en cas d’obstruction nasale rapidement installée, surtout si elle s’accompagne d’une épistaxis, de signes auditifs (surdité de transmission), de signes cervicaux (adénopathie), chez un sujet asiatique ou nord-africain

Traitements médicaux

  • Les médicaments systémiques à effet vasoconstricteur
  • La radiofréquence (RF) en rhinologie est une technique consistant à délivrer une onde radioélectrique de basse fréquence (≤ 300 GHz) au moyen d’électrodes bipolaires sous la muqueuse nasale
radiofrequence

Traitements chirurgicaux

Le but est de reperméabiliser les fosses nasales afin de retrouver une respiration nasale fluide et non buccale, faire disparaître les symptômes liés à l’obstruction nasale chronique (fatigue, mauvaise qualité de sommeil, ronflement, maux de tête etc…)

Ces interventions s’adressent aux patients présentant une obstruction nasale chronique après échec des traitements médicaux, celle-ci pouvant relever de plusieurs mécanismes :

– Origine muqueuse : hypertrophie des cornets inférieurs ou moyens

– Origine architecturale : déviation de cloison nasale, fermeture de la valve nasale en fonction de la ou des causes, l’intervention associera différents gestes chirurgicaux :

  • Turbinectomie chirurgicale.
  • Septoplastie
  • Rhinoseptoplastie
  • Réparation de la valve nasale.

 Tous ces gestes peuvent être associés à une chirurgie endoscopique des sinus en cas de pathologie sinusienne associée.

1) Les turbinectomies sont des gestes réalisés sous contrôle vidéo endoscopique (par voie naturelle), elles consistent à diminuer de façon partielle le volume du cornet inférieur et/ou moyen afin d’augmenter l’espace de passage de l’air.

2) La septoplastie consiste à remodeler ou enlever partiellement les parties déformées de la cloison nasale responsables de l’obstruction.

3) La rhinoseptoplastie, dans certains cas, la septoplastie sera associée à une rhinoplastie en cas de demande esthétique dans le même temps que le geste fonctionnel.

4) Une réparation de la valve nasale. La valve nasale est une zone étroite  à l’intérieur du nez (c’est une jonction entre le cartilage et l’os nasal).

Dans certains cas, cette zone fragile se collabe (se referme) à l’inspiration, cette anomalie de la valve peut se voir :

– De façon congénitale : c’est le cas des nez étroits cyphotiques ou pincés  

 – Ou secondaire a une rhinoplastie ayant fragilisé cette zone anatomique.
La réparation relève d’une rhinoplastie par voie externe avec greffes cartilagineuses afin de renforcer la zone fragilisée. La greffe sera prélevée soit sur la cloison nasale, soit sur le cartilage du pavillon de l’oreille.