Pathologie de l’oreille

La chirurgie du tympan

Tympan normal

La chirurgie du tympan concerne principalement deux maladies fréquentes en consultation otologique : les perforations du tympan et les poches de rétraction.

Elle consiste à reconstruire le tympan au moyen d’une greffe de tissu prélevé chez le patient et s’appelle tympanoplastie de type I ou myringoplastie. Les principaux tissus utilisés sont : l’enveloppe du muscle de derrière l’oreille appelée fascia temporal, l’enveloppe du cartilage de l’oreille appelée périchondre ou le cartilage lui-même. Chacun de ces tissus a ses avantages et ses inconvénients. Les deux premiers sont plus souples, mais ils se lysent plus facilement. Le dernier est plus rigide et transmet donc légèrement moins bien les sons mais il se lyse moins facilement d’où de meilleurs résultats de prise de greffe. Le matériel de greffe utilisé est souvent fonction des habitudes du chirurgien, les trois sortes de tissus donnant plus ou moins le même résultat.

Tympan perforé

Sur le plan technique, la tympanoplastie de type I appliquée à une perforation consiste à refermer le trou avec la greffe pour permettre à la peau de recouvrir à nouveau l’endroit où il se trouvait. Dans le cas d’une poche de rétraction, l’intervention consiste à renforcer le tympan pour éviter qu’il se rétracte à nouveau. Dans ce cas-là, seul le cartilage est efficace.

Pour fermer une perforation du tympan, le chirurgien doit d’abord nettoyer les bords de la perforation. Ensuite, il va placer la greffe. Pour ce faire, trois méthodes principales existent : *

  • la greffe est placée sous le tympan dans l’oreille moyenne, méthode appelée underlay;
  • la greffe est placée comme un bouchon dans la perforation, méthode appelée inlay;
  • la greffe est placée sur le tympan, plus précisément sur sa couche moyenne conjonctive, après avoir enlevé la peau qui recouvrait les bords de la perforation, méthode appelée overlay ou onlay.

Chirurgie des osselets

Cette chirurgie concerne essentiellement les érosions et les blocages des osselets ayant pour conséquence une inefficacité de la transmission du son dans l’oreille interne. Les érosions des osselets sont presque toujours en relation avec une otite moyenne chronique.

Le but de cette chirurgie est de reconstruire un système efficace de transmission du son dans l’oreille moyenne.

Elle est fréquemment associée à la reconstruction du tympan. La chirurgie des osselets est une chirurgie où l’ingéniosité, l’inventivité et la créativité du chirurgien sont pratiquement sans limite, ce qui explique que chaque école de chirurgie, voire chaque chirurgien, a développé ses propres techniques.

Il n’y a pas de technique universelle ou idéale ; il n’y a que des techniques bien ou mal maîtrisées.

Néanmoins, il existe quelques principes de base en fonction de l’osselet ou de la partie de l’osselet à reconstruire ou à remplacer. On parle de « reconstruction » lorsqu’on utilise une partie d’osselet encore présente dans l’oreille, en la façonnant à la manière d’un artisan. Inversement, on parle de « remplacement » lorsqu’on utilise une prothèse pour reconstruire la chaîne ossiculaire. La première étape d’une chirurgie des osselets va donc consister à faire le bilan de ce qui reste comme osselets et à voir si une partie de ceux-ci peut être utilisée pour reconstruire la chaîne. Pour que le son puisse être transmis de l’extérieur vers l’oreille interne, il faut que l’oreille ait une « membrane vibrante » (le tympan) et un « système rigide » (les osselets).

La chirurgie de l’otospongiose

L’otospongiose, ou otosclérose, est une maladie ne concernant que l’espèce humaine. Touchant essentiellement la région antérieure de la fenêtre ovale, elle provoque progressivement un blocage de l’étrier.
Beaucoup plus rarement, elle peut toucher d’autres régions de l’oreille moyenne et de l’oreille interne.
La maladie se caractérise par un remodelage de l’os avec, d’abord, un stade de destruction, l’os devenant comme une éponge, d’où le nom d’otospongiose, puis un stade de durcissement et de sclérose de l’os, d’où le nom d’otosclérose.
Ce remodelage de l’os va toucher surtout la platine de l’étrier et diminuer progressivement sa mobilité pour provoquer une surdité de transmission. Dans moins de 15% des cas, le remodelage entoure aussi la cochlée engendrant ainsi une diminution de l’audition, mais cette fois-ci de perception. On parle alors d’otospongiose cochléaire.

La maladie est le plus souvent bilatérale et asymétrique. Elle est unilatérale dans environ 30% des cas.
Il s’agit d’une maladie souvent familiale, touchant plus fréquemment les femmes et qui se manifeste généralement entre 30 et 50 ans. L’otospongiose semble présenter des phases d’exacerbation souvent liées à des modifications hormonales (par exemple lors d’une grossesse) mais ce point est controversé.

L’anamnèse met en évidence une surdité progressive (modérée à sévère) commençant souvent dans les basses fréquences, parfois accompagnée d’acouphènes. L’otoscopie est normale et l’examen de l’audition montre, dans la plupart des cas, une surdité de transmission.

Le traitement, qui a pour but d’améliorer l’audition, consiste soit en l’adaptation d’un appareil auditif, soit en une chirurgie de l’étrier (stapédotomie)

La chirurgie du choléstéatome

Le cholestéatome est une maladie de l’oreille qui a tendance à ronger tout ce qui se trouve autour d’elle.
Le cholestéatome peut être défini comme une poche ou un sac de peau placé au mauvais endroit. On parle de pseudotumeur inflammatoire de l’oreille moyenne caractérisée par la production de débris de peau (squames) qui vont envahir l’oreille moyenne et la mastoïde.

Pour ce faire, le cholestéatome va ronger en profondeur les structures de l’oreille en contact avec lui, comme les osselets ou l’os de la mastoïde.

C’est la pathologie de l’oreille moyenne la plus redoutée, car non traitée, elle est capable de créer de nombreuses complications comme une perte totale de l’audition, des vertiges, une paralysie du nerf facial et même une méningite ou un abcès cérébral.

Fréquentes jusqu’au milieu du XXe siècle, ces complications sont heureusement fort rares actuellement grâce aux moyens modernes de traitement chirurgical. Le cholestéatome est souvent la conséquence, à long terme, d’otites moyennes mal soignées pendant l’enfance laissant des séquelles comme les poches de rétraction qui prédisposent au développement de ce type de pathologie.

Le cholestéatome est une pathologie perverse de l’oreille moyenne car il se développe, au début, à bas bruit et sans beaucoup de symptômes. Il passe par des phases actives se manifestant souvent par un écoulement nauséabond avec une odeur de « vieux fromage », sans véritables douleurs. La diminution de l’audition est, au début, peu importante. Le cholestéatome produit parfois des polypes inflammatoires. L’otoscopie est caractéristique mais elle peut prendre des aspects très différents.

Un nettoyage soigneux de l’oreille est impératif pour une bonne observation car le cholestéatome est fréquemment caché derrière des sécrétions collées sur la partie supérieure du tympan.

En fonction de l’étendue de la destruction des osselets, la perte auditive sera plus ou moins importante.

Cette diminution de l’audition, généralement de transmission, se reconnaît facilement sur un test de l’audition. Elle peut même être totale si le cholestéatome envahit l’oreille interne. Le diagnostic de cholestéatome est souvent sous-estimé. Devant un écoulement d’oreille durant plus de trois mois ou en cas de polype inflammatoire du tympan, il faut toujours suspecter un cholestéatome.

Cet examen radiologique permet aussi de voir l’extension du cholestéatome et de choisir la technique chirurgicale la mieux adaptée. Le seul traitement possible est la chirurgie. Cette dernière est indispensable en raison du risque d’évolution défavorable vers des complications.

Le but de la chirurgie est d’enlever complètement le cholestéatome puis de reconstruire les parties détruites de l’oreille avec, si possible, le rétablissement de la chaîne des osselets. Cette chirurgie s’effectue souvent en deux étapes.

Docteur Jacques Zekri

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